Порядок возмещения денежных средств при получении медицинской специализированной помощи в рамках Территориальной программы Обязательного медицинского страхования (ТПОМС)

      Граждане, застрахованные в системе ОМС, имеют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной и базовой программ государственных гарантий ОМС. Однако результаты опросов, проводимых по инициативе ФОМС показали, что иногда пациенты стационаров несут дополнительные расходы.

Всегда ли можно вернуть затраченные средства?

Возврату подлежат средства, уплаченные пациентом за услуги, медицинские изделия и лекарственные средства, которые предоставляются в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. Для начала необходимо определиться, что положено бесплатно. Чтобы получить необходимую информацию, необходимо обратиться к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Чаще ее называются программой ОМС.      Программа утверждается правительством региона и содержит объемы оказываемой бесплатно медицинской помощи (консультации, процедуры, исследования и т.д.) и ее стоимость, а также перечень препаратов, предоставляемых бесплатно пациентам, получающим лечение стационарно.    Можно узнать у лечащего врача и (или) в страховой медицинской организации(СМО) о возможностях получения бесплатной медицинской помощи по полису ОМС. Основания для возврата средств есть в случае, если мероприятия по лечению пациента финансировались из средств ОМС, а пациент при этом понес дополнительные расходы. Необходимо отметить, что возврату подлежат препараты, купленные застрахованным лицом, которые назначил лечащий врач, и об этом имеется запись в медицинской документации — в истории болезни. Если пациент купил лекарство по собственной инициативе, то возврата не будет.

Для возврата средств необходимо составить письменное обращение в СМО или территориальное отделение ФОМС для определения обоснованности обращения.  Обращение в виде письменного заявления составляется в произвольной форме. Необходимо указать желание вернуть сумму понесенных расходов за медицинскую помощь, которая не была предоставлена бесплатно. К ней нужно приложить копии документов, подтверждающих оплату медицинских услуг, покупку лекарственных препаратов и медицинских изделий (чеки, накладные).  Это касается только лекарст-венных препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).   На основании обращения пациента СМО  проводит  экспертизу,   в  ходе которой устанавливается соответствие полученной медицинской помощи стандартам ее оказания, а также объем финансирования лечения пациента за счет средств ОМС.   СМО даёт письменный ответ  в течение одного месяца  пациенту с результатами проведенной экспертизы. Если обращение признано обоснованным, то необходимо обратиться в медицинскую организацию со всеми подтверждающими документами, в которой пациент получил лечение, для возврата своих  затраченных денежных  средств.

  Буйнакский филиал ТФОМС РД